介護保険申請様式一覧

更新日：2024年04月01日

介護保険に関する申請様式を掲載しています。
必要に応じ、ダウンロードしてご利用ください。

各種様式
申請種類 申請様式
1 要介護認定
2 介護保険被保険者証
3 介護保険負担限度額
4 高額介護サービス費等支給
5 介護サービスの提供に係る情報提供依頼
6 居宅サービス計画作成依頼（変更）

7 福祉用具購入費支給

軽度者福祉用具貸与
8 住宅改修費支給
9 介護保険料減免
10 住所地特例
11 被保険者適用除外

 

12 介護給付費過誤申立

 

この記事に関するお問い合わせ先

健康福祉部 高齢者福祉課 高齢者係
電話番号 0165-26-7749

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