未熟児養育医療の給付

未熟児養育医療の申請案内

1 未熟児養育医療の対象

士別市に住所のある未熟児で、医師が入院養育を必要と認めたお子さんが対象となります。

2 対象となる医療

指定養育医療機関で行う未熟児の入院治療のうち、保険適用となる診察や薬剤、医学的処置、手術などが対象となります。
該当する医療機関については、下記の「指定養育医療機関名簿」をご覧ください。

3 負担金額等について

未熟児の治療で健康保険対象のものについては、市が負担しますので、医療機関の窓口で支払っていただく必要はありませんが、お子さんの入院日数及び世帯の市町村民税額等に応じて自己負担金額が生じます。
ただし、この自己負担金額は、乳幼児等・ひとり親家庭等医療費助成の対象となりますので、委任状の提出により、保健福祉センターより市民課給付担当に請求を行い、乳幼児等・ひとり親家庭等医療費助成分を差し引いてなお、残額がでた場合には、後日、市からの請求に基づきご納付いただくことになります。養育医療の徴収基準額表は下記の「養育医療徴収基準額表」をご覧ください。

（未熟児の治療以外の治療及び差額ベッド代や差額室料、文書料などの保険適用外のものは養育医療の対象になりませんので、医療機関の窓口で支払っていただく必要があります。）

4 申請方法

未熟児養育医療の申請は、次の（1）～（6）の書類を添えて士別市保健福祉センターへ提出してください。

（1）養育医療給付申請書（様式第2号）

申請される方が記入してください。

（2）養育医療意見書（様式第3号）

主治医に記入してもらってください。

（3）世帯調書（様式第4号）

申請される方が記入してください。

（4）世帯全員の課税資料

市町村民税等を確認する書類
	提出する証明書
1 生活保護を受けている方	生活保護受給証明書
2 自分で事業をしている方	住民税税額通知書
3 会社等に勤務し、給与支払を受けている方	特別徴収税額決定通知書
4 上記の証明書を取れない方	所得税課税証明書（市税務課で証明書の発行を受けてください）（注意）1月1日時点の住所地が士別市以外の方は、前住所地で発行を受けるか、「個人番号及び市町村民税関係の取得に関する同意書（様式第5号）の提出