士別市特定不妊・不育症治療費助成事業のご案内
士別市では、子どもを望み体外受精や顕微授精（以下、特定不妊治療といいます。）や不育症治療を受けたご夫婦の経済的な負担を軽減するために、治療費の一部を助成しています。
特定不妊治療
対象者
助成の対象となる方は、次の1～4のすべてに該当する方です。
1.ご夫婦のいずれかが、助成申請時に士別市に住所を有している方
2.治療開始時及び申請時に法律上の婚姻をしていること
3.ご夫婦のいずれもが市税を滞納していない方
4.助成を受けようとする治療について、他の市区町村から同様の助成を受けておらず
今後も受ける見込みのない方
対象となる治療方法・助成額
特定不妊治療は「生殖補助医療」という保険適応の治療であり、具体的には次の
とおりです。
A 新鮮胚移植
B 凍結胚移植を実施
→A,Bの治療に対し1回45,000円の助成額
C 以前に凍結した胚を解凍して胚移植を実施
D 体調不良等により移植の目途が立たず治療終了
E 受精できず、又は、胚の分割停止、変性、多精子受精などの異常受精により中止
F 採卵したが卵が得られない、又は状態の良い卵が得られないため中止
→C、D、E、Fの治療に対し1回25,000円
【注意】次の治療法は助成対象とはなりません。
・夫婦以外の第3者からの精子、卵子、胚の提供による不妊治療
・代理母や借り腹
助成回数
1. 初めて助成を受けた際の治療期間の初日における妻の年齢が40歳未満の場合は
通算6回、40歳以上43歳未満である場合は通算3回となります。
2. 助成を受けた後、出産をした場合は、これまでに受けた助成回数をリセットする
ことができます。妊娠12週以降に死産に至った場合にも助成回数をリセットする
ことができます。
手続き方法
治療が終了してから、60日以内に士別市保健福祉センターへ申請してください。
申請に必要な物
1. 士別市特定不妊治療費助成金交付申請書
2．医療機関が発行した
「士別市特定不妊治療（生殖補助医療）費助成事業受診等証明書」
3．治療及び調剤に係る領収書の原本
4．法律上の婚姻をしている夫婦であることを証明できる書類（夫婦共に士別市に
在住している場合は不要）
5．振込口座の口座番号がわかるもの（通帳等）
6．印鑑
【注釈】 1,2の様式は本ホームページからダウンロードしていただくか、保健福祉セ
ンター窓口でお渡しします。
不育症
対象者
助成の対象となる方は、次の1～4のすべてに該当する方です。
1. 平成30年4月1日以降に北海道が実施する不育症治療費助成の決定を受けている方
（注意）北海道の不育症助成に関するページへは下記リンク「妊娠・出産に関
する悩み」から
2. ご夫婦のいずれかが、助成申請時に士別市に住所を有している方
3. ご夫婦のいずれもが市税を滞納していない方
4. 助成を受けようとする治療について、他の市区町村から同様の助成を受けておら
ず、今後も受ける見込みのない方
助成額
- 北海道が助成対象経費と認定した費用から北海道の助成金を差し引いた自己負担分 （100円未満切り捨て）の2分の1を助成します。
- 1回の治療につき10万円を上限とします。
手続き方法
北海道の助成の決定を受けた日から、60日以内に保健福祉センターへ申請してください。
申請に必要な物
1.士別市不育症治療費助成金交付申請書
2.北海道からの「助成決定指令書」の写し及び申請の際に添付した「受診等証明
書」の写し
【注意】 ただし、申請の際に「情報提供依頼書」に署名していただける場合は、 「受診等証明書」の提出は不要です。
3.法律上の婚姻をしている夫婦であることを証明できる書類（夫婦ともに士別市
に在住している場合は不要）
4.振込口座の口座番号がわかるもの（通帳等）
ダウンロード
士別市特定不妊治療費助成金交付申請書 (Wordファイル: 9.7KB)
この記事に関するお問い合わせ先
健康福祉部 保健福祉センター 健康推進係
電話番号 0165-22-2400
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更新日：2023年05月22日