口座振替(自動振込)によるお支払い（ダウンロード版）
申込書をダウンロードしてお申込みになる場合
- 『士別市口座振替依頼書（自動払込利用申込書）』をダウンロードし、印刷してください。
- 太枠の中の所定事項を消えないボールペンではっきり記入し、お届け印を押印のうえ、下記送付先へ郵送するか市役所窓口に持参してください。（郵送料はお客様負担となります。）
士別市口座振替依頼書（自動払込利用申込書） (PDFファイル: 280.8KB)
士別市口座振替依頼書（自動払込利用申込書）記載例 (PDFファイル: 250.0KB)
口座振替依頼書対象科目
- 市道民税普通徴収
- 固定資産税（都市計画税）
- 軽自動車税
- 国民健康保険税
- 介護保険料
- 後期高齢者医療保険料
- 市営住宅家賃等
- 保育所負担金
- 保育所給食費
送付先
〒095-8686 士別市東6条4丁目1番地 士別市市民部税務課納税係宛
（注意）提出にあたっては次の点にご留意ください。
| 大きさ | 日本産業規格A4（拡大・縮小印刷をしないこと） |
|---|---|
| 紙色 | 表裏とも白色（印字が黒色であること） |
| 紙質 |
一般的なコピー用紙と同等のもの（感熱紙及びロール紙は不可） |
- 口座名義人氏名（フリガナを含む）及び住所、預貯金通帳の口座（記号）番号は、必ず筆書（パソコン等による印字は不可）により行い、預貯金の利用時にお届けの印章により押印してください。
- 口座振替依頼書の記載内容（項目や書式等）は、加筆・修正をしないでください。
- ダウンロードした依頼書は必ず市窓口へ郵送または持参してください。金融機関や郵便局の窓口へは提出できません。
お問い合わせ先及び口座振替担当課
- 市税「税務課納税係」（電話番号0165-26-7718）
- 介護保険料「高齢者福祉課高齢者係」（電話番号0165-26-7749）
- 後期高齢者医療保険料「市民課医療年金係」（電話番号0165-26-7703）
- 市営住宅家賃等「建築課住宅係」（電話番号0165-26-7726）
- 保育所負担金・給食費「こども・子育て応援課子育て支援係」（電話番号0165-26-7759）
この記事に関するお問い合わせ先
市民部 税務課 納税係
電話番号 0165-26-7718
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更新日：2024年04月01日