医療費が高額になりそうなとき (限度額適用認定証)
限度額適用認定証（限度額適用・標準負担額減額認定証）
医療費の窓口負担額が高額になる場合、医療機関に「限度額適用認定証」を提示することにより、1ヵ月 （1日から月末まで）の窓口でのお支払いが一定の金額（自己負担限度額）までとなります。交付を希望する場合は、事前に申請してください。
なお、マイナンバーカードを保険証として受診される場合は、自動的に自己負担限度額が適用されますので、限度額適用認定証の提示は不要です。
申請に必要なもの
- 申請対象者の保険証
- 世帯主と申請対象者のマイナンバーがわかるもの
- 国民健康保険限度額適用認定申請書（窓口で交付します）
国民健康保険限度額適用認定申請書 (Wordファイル: 19.3KB)
申請場所
士別市役所市民課医療年金係（1階2番窓口）、朝日支所地域生活課、各出張所
ご注意ください
- 限度額適用認定証の有効期限は、毎年7月末までとなっています。有効期限経過後も必要な場合は、再度申請をしてください。
- 70歳以上で「一般」「現役並み3」の区分の方は、限度額適用認定証の必要がないため申請不要です。保険証の提示により、医療機関での窓口負担額は自己負担限度額までとなります。
- 自己負担限度額は、医療機関ごとの医科・歯科・外来（調剤）・入院別に適用されます。
- 同月内に入院と外来の診療を受けた場合や、複数の医療機関にかかった場合は、それらの医療費を合算して自己負担限度額を超えた場合、高額療養費として支給します。詳しくは「医療費が高額になったとき（高額療養費）」をご覧ください。
- 入院時の食事代や保険適用外の医療費は合算対象となりません。
| 区分 | 自己負担限度額 | |
|---|---|---|
| ア | 年間所得901万円超 |
252,600円＋（総医療費－842,000円）×1％ 〔140,100円〕 |
| イ |
年間所得600万円超 901万円以下 |
167,400円＋（総医療費－558,000円）×1％ 〔93,000円〕 |
| ウ |
年間所得210万円超 600万円以下 |
80,100円＋（総医療費－267,000円）×1％ 〔44,400円〕 |
| エ | 年間所得210万円以下 |
57,600円〔44,400円〕 |
| オ | 住民税非課税世帯 | 35,400円〔24,600円〕 |
（注釈）年間所得＝総所得金額－基礎控除額（430,000円）
（注釈）〔 〕内は、12ヵ月間に4回以上高額療養費を受ける場合の4回目からの限度額です。
（注釈）2つ以上の医療機関にかかった場合は、それぞれが21,000円以上の支払いでなければ、高額療養費の合算対象となりません。また、同じ医療機関であっても、医科・歯科・外来（調剤）・入院それぞれが21,000円以上の支払いでなければ合算対象となりません。
| 外来限度額（個人ごと） |
外来＋入院限度額（世帯ごと） |
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|---|---|---|
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現役並み3 課税所得690万円以上 |
252,600円＋（総医療費－842,000円）×1％〔140,100円〕 |
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現役並み2 課税所得380万円以上 |
167,400円＋（総医療費－558,000円）×1％〔93,000円〕 |
|
|
現役並み1 課税所得145万円以上 |
80,100円＋（総医療費－267,000円）×1％〔44,400円〕 |
|
|
一般 課税所得145万円未満 |
18,000円 （年間上限額144,000円） |
57,600円〔44,400円〕 |
|
低所得者2 住民税非課税 |
8,000円 | 24,600円 |
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低所得者1 住民税非課税 |
8,000円 | 15,000円 |
（注釈）〔 〕内は、12ヵ月間に4回以上高額療養費を受ける場合の4回目からの限度額です。
（注釈）低所得者2とは、世帯主及び国保加入者全員が住民税非課税の方です。
（注釈）低所得者1とは、世帯主及び国保加入者全員が所得0円（年金を受給している方は年金収入80万円以下）の方です。
この記事に関するお問い合わせ先
市民部 市民課 医療年金係
電話番号 0165-26-7703
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更新日：2024年04月01日