子宮頸がん（ヒトパピローマウイルス）ワクチンの任意接種を自費で受けた方への払い戻し（償還払い）について

子宮頸がん（ヒトパピローマウイルス）ワクチンの接種について、積極的勧奨の差し控えにより定期接種の機会を逃した方が、定期接種の年齢を過ぎて、任意接種として自費で接種した場合、士別市が定める上限額の範囲内で払い戻し（償還払い）をします。

対象者

以下の全てに当てはまる方が対象です。

平成9年4月2日生まれから平成17年4月1日生まれの女性
令和4年4月1日時点で士別市に住民登録がある方
16歳となる日の属する年度の末日までに（定期接種の対象期間内に）子宮頸がんワクチンの定期接種において3回の接種を完了していない方
17歳となる日の属する年度の初日から令和4年3月31日までに、医療機関で子宮頸がんワクチン（2価：サーバリックスもしくは4価：ガーダシル）の荷に接種を受け、実費を負担した方
償還払いを受けようとする接種回数分について、キャッチアップ接種としての定期接種を受けていない方

接種費用の実費（上限額有り）を口座に振り込みます（接種した年度によって上限額が異なります）

（注意）交通費、宿泊費、「証明書」等の文書料は助成対象となりません。

令和4年10月1日から令和7年3月31日まで

以下の書類を用意して、保健福祉センターに申請して下さい。

「ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書」（必要事項を記入してください）
接種費用の支払いを証明する書類（領収書など）
（注意）接種年月日、予防接種の種類、予防接種の金額、医療機関名がわかるものであれば領収書でなくても構いません。（領収書の代わりに「明細書」等の書類が交付できる場合があります）
（注意）提出は原本に限ります。
予防接種記録（母子健康手帳の「予防接種の記録」又は接種済証など）の写し
申請者の氏名、生年月日、住所が確認できるもの（マイナンバーカード、運転免許証など）の写し
振込希望先金融機関の名称、支店名、口座種別、口座番号がわかるもの（通帳など）

(注意)

2・3がない場合は、接種した医療機関で「ヒトパピローマ感染症に係る任意接種償還払い用証明書」の発行を受け、提出してください。

証明書の提出が難しい場合は、保健福祉センターにお問い合わせください。

1の申請書と証明書の様式は、保健福祉センターにありますが、このホームページからもダウンロードできます。

士別市保健福祉センター

住所：095-0048 士別市東11条5丁目（市立病院隣）

電話：0165-22-2400

健康福祉部保健福祉センター健康推進係
電話番号 0165-22-2400