介護保険申請様式一覧

申請種類

１　要介護認定

　ア　要介護認定・要支援認定申請書

　　(117KB)(PDF文書)　(30KB)(Word文書)

　イ　要介護状態・要支援状態区分変更申請書

　　(121KB)(PDF文書)　(29KB)(Word文書)

２　介護保険被保険者証　

　ア　被保険者証交付申請書

　　(53KB)(PDF文書)　(17KB)(エクセル文書)

　イ　被保険者証等再交付申請書

　　(53KB)(PDF文書)　(18KB)(エクセル文書)

３　介護保険負担限度額

　ア　介護保険負担限度額認定申請書

　　(128KB)(PDF文書)　(26KB)(Word文書)

４　高額介護サービス費等支給

　ア　高額介護サービス費等支給申請書

　　(115KB)(PDF文書)　(49KB)(Word文書)

　イ　受領委任状

　　(90KB)(PDF文書)　(33KB)(Word文書)

５　介護サービスの提供に係る情報提供依頼

　ア　介護サービスの提供に係る情報提供依頼書

　　(117KB)(PDF文書)　(36KB)(Word文書)

６　居宅サービス計画作成依頼（変更）

　ア　居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

　　(93KB)(PDF文書)　(43KB)(Word文書)

７　福祉用具購入費支給

　ア　福祉用具購入費支給申請書

　　(76KB)(PDF文書)　(50KB)(Word文書)

８　住宅改修費支給

　ア　住宅改修費支給申請書

　　(82KB)(PDF文書)　(43KB)(Word文書)

９　介護保険料減免

　ア　介護保険料減免申請書

　　(150KB)(PDF文書)　(31KB)(Word文書)

10　住所地特例

　ア　住所地特例　適用・変更・終了届

　　(38KB)(PDF文書)　(20KB)(Word文書)

　イ　住所地特例　入所・退所　連絡票

　　(90KB)(PDF文書)　(36KB)(Word文書)

11　被保険者適用除外

　ア　被保険者適用除外者終了届

　　(41KB)(PDF文書)　(24KB)(Word文書)