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地域密着型サービス事業者向けの情報

▼ 地域密着型サービス事業者向けの情報

地域密着型サービス事業者の指定申請や法令改正等に関する情報を掲載しています。

■ お知らせ

「認知症高齢者グループホーム等火災対策報告書」を踏まえた対処方針について (PDF:932KB)

■ 各種例規

●士別市指定地域密着型サービス及び指定地域密着型介護予防サービスの事業に関する基準等を定める条例

●士別市指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める規則

●士別市指定地域密着型介護予防サービスの事業の人員、設備及び運営並びに指定地域密着型介護予防サービスに係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準を定める規則

●士別市指定地域密着型サービス事業所及び指定地域密着型介護予防サービス事業所並びに指定介護予防支援事業所の指定等に関する規則

●士別市地域密着型サービス事業者等指導監査規程

■ 各種様式

●指定地域密着型サービス事業所等の申請書に添付する書類

サービス種別	申請様式
１認知症対応型通所介護　（介護予防含む）	ア指定申請書 (様式第1号)(76KB)(PDF文書) (様式第1号)(17KB)(Word文書) イ事業所の指定に係る記載事項 (単独型・併設型) (様式第4号)(62KB)(PDF文書) (様式第4号)(14KB)(Word文書) ウ事業所の指定に係る記載事項(共用型) 　 (様式第5号)(64KB)(PDF文書) (様式第5号)(14KB)(Word文書) エ事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項　 (様式第6号)(51KB)(PDF文書) (様式第6号)(11KB)(Word文書)
２小規模多機能型居宅介護　（介護予防含む）	ア指定申請書 (様式第1号)(76KB)(PDF文書) (様式第1号)(17KB)(Word文書) イ事業所の指定に係る記載事項 (様式第7号)(80KB)(PDF文書) (様式第7号)(15KB)(Word文書) ウ事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項　 (様式第8号)(51KB)(PDF文書) (様式第8号)(11KB)(Word文書)
3 認知症対応型共同生活介護　　（介護予防含む）	ア指定申請書(様式第1号)(76KB)(PDF文書) 　 (様式第1号)(17KB)(Word文書) イ事業所の指定に係る記載事項 (様式第9号)(68KB)(PDF文書) (様式第9号)(14KB)(Word文書)
4 地域密着型特定施設　入居者生活介護	ア指定申請書 (様式第1号)(76KB)(PDF文書) 　　　　　 (様式第1号)(17KB)(Word文書) イ事業所の指定に係る記載事項 (様式第10号)(74KB)(PDF文書) (様式第10号)(15KB)(Word文書)
5 地域密着型介護老人福祉施設　　　　入居者生活介護	ア指定申請書 (様式第1号)(76KB)(PDF文書) 　　　　　　 (様式第1号)(17KB)(Word文書) イ事業所の指定に係る記載事項 (様式第11号)(80KB)(PDF文書) (様式第11号)(18KB)(Word文書)
6 地域密着型通所介護	ア指定申請書(様式第1号)(76KB)(PDF文書) 　　　　　　 (様式第1号)(17KB)(Word文書) イ事業所の指定に係る記載事項 (様式第15号)(64KB)(PDF文書) (様式第15号)(13KB)(Word文書) ウ事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項　 (様式第16号)(50KB)(PDF文書) (様式第16号)(11KB)(Word文書)
7 指定介護予防支援	ア指定申請書 (様式第1号)(76KB)(PDF文書) 　　　　　　　(様式第1号)(17KB)(Word文書) イ事業所の指定に係る記載事項 (様式第12号)(55KB)(PDF文書) (様式第12号)(12KB)(Word文書)

　●介護給付費算定に係る体制等に変更があった時

　○届出様式

事業所指定内容変更届	様式第18号(15KB)(Word文書)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書	別紙３-２(64KB)(Excel文書)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表	別紙１-３(308KB)(Excel文書)

●事業者の指導監査関連(自己点検シート)

サービス種別	様式
1 認知症対応型共同生活介護　　（介護予防含む）	ア自己点検シート (264KB)(PDF文書) (131KB)(Excel文書) イ報酬点検表（292KB）（PDF文書）（79KB）（Excel文書）ウ勤務体制一覧表 (118KB)(PDF文書) (47KB)(Excel文書) エ利用者数実績表（62KB）（PDF文書）（31KB）（Excel文書）
2 小規模多機能型居宅介護　（介護予防含む）	ア自己点検シート (295KB)(PDF文書) (131KB)(Excel文書) イ報酬点検表 (220KB)(PDF文書) (95KB)(Excel文書) ウ勤務体制一覧表 (118KB)(PDF文書) (44KB)(Excel文書) エ利用者数実績表 (62KB)(PDF文書) (31KB)(Excel文書)
3 認知症対応型通所介護（介護予防含む）	ア自己点検シート（242KB)（PDF文書）（68KB）（Excel文書）イ報酬点検表（359KB）（PDF文書）　（69KB）（Excel文書）ウ勤務体制一覧表 (100KB)(PDF文書) （41KB）（Excel文書）エ利用者数実績表（68KB）（PDF文書）（49KB）（Excel文書）

■ 関連情報

○ADL維持等加算について

（１）ADL維持等加算［申出］の有無の届出

　ADL維持等加算を算定する前段階として、加算算定の有無の申出を届出する必要があります。

　当該加算を算定しようとする年度の初日の属する年の前年の７月までにご提出ください。

　※すでに届出をされている事業所は改めて届出する必要はありません。

　【届出書類】

　１．介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙３-２）

　２．介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙１-３）

　「ADL維持等加算［申出］の有無」欄の「２あり」を選択してください。

（２）ADL維持等加算の算定に係る届出

　（１）を届出した事業所のうち、「ADL維持等加算に係る届出書（別紙19）」に記載する各要件を満たした事業所は、算　定のための届出が追加で必要となります。

　※各要件を満たしていても、（１）の届出をしていない事業所は当該加算を算定できません。

　【届出書類】

　１．介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙３-２）

　２．介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙１-３）

　「ADL維持等加算」欄の「２あり」を選択してください。

　３．ADL維持等加算に係る届出書（別紙19）

　※当審査により各要件を満たさないと判断された事業所は、（１）（２）を届出していても当該加算を算定できません。

（３）届出様式

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書	別紙３-２(64KB)(Excel文書)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表	別紙１-３(308KB)(Excel文書)
ADL維持等加算に係る届出書	別紙19(18KB)(Excel文書)

　令和４年度ADL維持等加算算定要件適合事業所について、次のとおり掲載します。

　ADL維持等加算算定要件適合事業所一覧(36KB)(PDF文書)

■ 関連リンク

・介護保険情報 (北海道のホームページへ)

介護の様子イメージ図

お問い合わせ



健康福祉部介護保険課介護保険係
TEL： 0165-26-7749

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