様式第1号(第2条関係)
公文書公開請求書
年　　月　　日　
　士別市長　　　　　様
住所　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　	
　	(法人その他の団体にあっては、その名称、事務所又は事業所の所在地及び代表者の氏名)	

　士別市情報公開条例第6条の規定により、次のとおり公文書の公開を請求します。
	
請求しようとする公文書の名称又は内容	　	
請求の目的	　	
公開の区分	□　閲覧　　　□　視聴　　　□　写しの交付(□郵送希望)	
対象公文書	　	
担当課	　　　　　　部　　　　　　課　　　　　　係　電話	
備考	　	
　※太線内のみ各欄に必要事項を記入してください。