様式第1号(第3条関係)
公共下水道事業受益者分担金申告書

年　　月　　日　

　士別市長　　　　　　　　　　様

所有者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　      　　
権利者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名  　　　　　　　　　　　

　士別市朝日町公共下水道事業受益者分担金徴収条例施行規則第3条第1項の規定による受益者として申告します。	
土地の所在	地目	地積	土地の所有者住所氏名	土地の所有者以外の権利者	
				地積	権利の終了	権利の種類	住所氏名	
　	　	坪	　	坪	年　月　日	　	　	
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備考