様式第27号（第18条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日

審査会諮問通知書

(審査請求人等)　様

(実施機関)　　　印

　　　　年　　月　　日付けの（実施機関）に対する審査請求について、下記のとおり士別市個人情報保護・情報公開審査会に諮問したので、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第105条第３項の規定により読み替えて準用する同条第２項の規定により通知します。

記

審査請求に係る保有個人情報の名称等		
審査請求に係る開示決定等[訂正決定等、利用停止決定等]		
審査請求	(1) 審査請求日

(2) 審査請求の趣旨	
諮問日・諮問番号	年　　月　　日・　　諮問　　　号	
担当課	　　　　　部　　　　　課　　　　　係
電話	

(注１)　「審査請求に係る開示決定等［訂正決定等、利用停止決定等］」の欄については、開示決定等［訂正決定等、利用停止決定等］の日付・記号番号、開示決定等［訂正決定等、利用停止決定等］をした者、開示決定等［訂正決定等、利用停止決定等］の種類（開示決定、不開示決定等）を記載する。
(注２)　「諮問日・諮問番号」の欄は、士別市個人情報保護・情報公開審査会が付す番号である。