様式第１号（第４条関係）
士別市役所健康福祉部地域福祉課福祉係　宛
FAX　0165-23-1766　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　個人用
意思疎通支援者派遣申請書
　　　年　　　　月　　　　日
士別市長　　　　　　　　　様
申請者　 住　　　　　　所
					 氏名
					 電話番号
					 FAX番号
					 E‐mail
次により意思疎通支援者を派遣されるよう申請します。
通訳の種類（いずれかに○を）　手話　・　要約筆記（手書・PC）
派遣日時	年　　　　月　　　　　日　（　　　　曜日）
午前　・　午後　　　　　 時　　　　　分から
午前　・　午後　　　　 　時　　　　　分まで	
派遣場所		
待ち合わせ場所		
待ち合わせ時刻	　　午前　・　午後　　　　　　　時　　　　分	

派遣内容	□病院へ通院等
□市役所（その他行政機関）
□冠婚葬祭・地域活動
□その他（具体的に）	

事業主催者用

士別市長　　　　　様

意思疎通支援者派遣申請書
年　　月　　日
次により意思疎通支援者を派遣されるよう申請します。
申請者	住所		
	団体名等		
	担当者名等		
	ＦＡＸ		
	電話		
	Ｅ－mail		
派遣希望内容	手話通訳　・　要約筆記（　手書き　・　パソコン　）	
事業名		
派遣日時	年　　月　　日（　　）　午前・午後　　時　　　分まで
年　　月　　日（　　）　午前・午後　　時　　　分まで	
派遣場所	施設名		
	会場詳細		
	待ち合わせ場所		
	待ち合わせ時間	　午前　・　午後　　　　　時　　　　　分	
事業規模	□　参加者３００名以上の行事
□　参加者３００名以下で対象が限定されない行事
□　参加者３００名未満で対象が限定される行事
（限定される対象：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□　その他	
添付資料	□　事業概要のわかるもの（催しのチラシ、会議次第等）
□　待ち合わせ場所等意思疎通支援者に関する情報がわかるもの
　　　　　　　　　　　　（例：支援者の駐車場の位置など）