様式第9号（第11条関係）

士別市高等学校下宿等費用助成金概算（精算）払請求書

年　　月　　日

士別市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　申請者（保護者）住所 　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名 　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話

年　　月　　日付　　第　　号で交付決定（額の確定）を受けた士別市高等学校下宿等費用助成金について、次のとおり請求します。

記

１　助成金請求額　　金　　　　　　　　　　　　　　　円
内訳　　月額　　　　　　　円×　　　　　カ月（　　　月～　　　月）

２　生徒学年氏名　　　　　年　　氏名　　　　　　　　　　　　

３　振込口座
金融機関	銀行　　信用組合
信用金庫　　農協	店	
口座種別	普通・当座	口座番号								
口座名義人	（フリガナ）	

４　添付書類
　　・下宿等への支払が確認できる書類（領収書等の写し）