様式第7号（第9条関係）

士別市高等学校下宿等費用助成金実績報告書 

年　　月　　日

士別市長　様

申請者（保護者）住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　

年　　月　　日付　　第　　号で交付決定を受けた助成金について、士別市高等学校下宿等費用助成金交付規則第9条の規定に基づき、次のとおり実績報告を提出します。

記

１　助成金の交付決定額　　　　　　　　　　　　　円

２　助成金の実績額　　　　　　　　　　　　　　　円

３　差引増減額　　　　　　　　　　　　　　　　　円

４　実績完了日　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

５　添付書類
　　・下宿等への支払が確認できる書類（領収書等の写し）
　　・その他市長が必要と認める書類