様式第5号（第7条関係）

士別市高等学校下宿等費用助成金交付申請書

年　　月　　日

士別市長　様

申請者（保護者）住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　
　
士別市高等学校下宿等費用助成金交付規則第7条に基づき、次のとおり申請します。

対象生徒	カ　　ナ		学年	・士別翔雲高校
・士別東高校　　　　　　年生	
	氏　　名				
下宿施設	下宿等の名称		
	所　在　地		電話		
	利用期間	年　　月　　　～　　年　　月　　	
	下宿等費用	月額　　　　　円×　　　　月＝　　　　　　円（期間合計）	
助成金額（年間）	円	※下宿等費用（月額）の１／２　又は
上限40,000円	
支払希望回数	□３カ月に１回（６月、９月、１２月、３月）
□６カ月に１回（９月、３月）　　　□１年に１回（３月）	
添付書類	・下宿等の賃貸契約書の写し
	
※学校記入欄
上記の生徒は本校に在籍しており、下宿等からの通学を適当と認めます。
　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　高等学校長　　　　　　　　　印