様式第1号（第3条関係）

士別市下宿等（登録・変更・抹消）申請書

年　　月　　日
士別市長　様

士別市高等学校下宿等費用助成金交付規則第3条に基づき、次のとおり申請します。
申請者
（運営者）	カナ	
	氏名	
	住所	
	連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（担当　　　　　　　）	
物件情報	物件名称	（No.　　　　　）	
	所在地		
	建物の形態	・下宿　　・間借り　・賃貸住宅（・一軒家　・アパート）	
	居室の形態	・和室（　　　畳）　　　・洋室（　　　畳）	
	食事の提供	・朝（平日・土・日・祝）（月　　　　　円）
・昼（平日・土・日・祝）（月　　　　　円）
・夜（平日・土・日・祝）（月　　　　　円）	
	居室の設備		
	共用設備		
	管理人等	・管理人常駐（世帯員　　　名）　　・緊急時のみ対応	
家賃等費用	【月額】家賃：月　　　　円　　光熱水費：月　　　　円
【入居時】
【退去時】	
高校まで
の距離等	士別翔雲高校まで　　km・徒歩　　分・自転車　　分
最寄り駅まで　　km、最寄りバス停まで　　km	
受入人数
及び性別	1部屋　　　　名　　性別【　男　・　女　】　計　　　部屋（　　名）	
その他特記事項（利用者に向けたPR等）