様式第9号(第7条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

士別市長　　　　　　　　印　　

介護保険要介護認定・要支援認定等結果通知書

　　　　　年　　月　　日あなたが行った要介護認定・要支援認定等の申請について、介護認定審査会において次のとおり審査判定されましたので、認定し通知します。
被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
被保険者氏名	　	

認定結果	　	

理由	
「要介護」及び「要支援」の場合、その認定期間等
認定の有効期間	　　　　年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日まで	
・認定の有効期間内であっても、状態の変化等により状態区分の変更をする場合があります。
　また、認定変更の申請をすることもできます。
・認定の有効期間の満了後においても要介護・要支援状態に該当すると見込まれるときは、認定の有効期間の満了の日の60日前から認定の更新の申請をすることができます。
・サービスの種類の指定を受けた場合は、状態の変化等により種類の変更の申請をすることができます。
・要介護認定を受けられた方で「身体障害者手帳」をお持ちでない方は、介護認定による「障害者控除対象者認定書」の交付を受けることで、住民税・所得税の「障害者控除」を受けることができます。
　(要支援2の方も対象となります。)
問い合わせ先

（審査請求及び訴訟の提起）
１　この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３月以内に北海道介護保険審査会に審査請求をすることができます。
　連絡先　札幌市中央区北3条西6丁目　北海道保健福祉部高齢者支援局高齢者保健福祉課
　　　　　　 電話011―231―4111
２　この決定の取消を求める訴訟は、次の（１）から（３）までのいずれかに該当する場合を除き、審査請求に対する裁決を経て、裁決があったことを知った日の翌日から起算して６月以内に、士別市に対して提起することができます。
　（１）審査請求があった日から３月を経過しても裁決がないとき。
　（２）決定、決定の執行又は手続きの続行による著しい損害を避けるための緊急の必要があるとき。
　（３）その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。