様式第5号(第9条関係) 

緊急通報サービス利用取消(変更)通知書

年　　月　　日　　
　　　　　　　　様
士別市長　　　　　　　　　　印　

　緊急通報サービスの利用取消し(変更)について、次のとおり決定しましたので通知いたします。
記
利用者	住所	士別市	
	氏名	　	生年月日	 　年 　月 　日	性別	男・女	
変更内容	　	
利用廃止日	　　　　年　　月　　日	
廃止(変更)の理由	　	
遵守事項	1　次に該当する場合は、速やかに中止(変更)届出書を提出してください。
　(1)　規則第58条の８に規定する対象者の要件に該当しなくなったとき。
　(2)　利用者の住所・世帯主・世帯区分・電話番号・緊急時連絡先を変更したとき。
　(3)　緊急通報サービスを必要としなくなったとき。
2　次に該当する場合は、利用決定を取り消すことがありますのでご承知ください。
　(1)　規則第58条の８に規定する対象者の要件に該当しなくなったとき。
　(2)　貸与を受けている装置を故意に破損するなど、適正な管理が困難と認められるとき。	

（審査請求及び訴訟の提起）
この決定に不服のあるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３月以内に市長に対して審査請求をすることができます。
処分の取消しの訴えは、この処分の通知を受けた日から６月以内（通知を受けた日の翌日から起算します。）に、士別市を被告として(訴訟において士別市を代表する者は士別市長となります。)、提起しなければなりません。
ただし、処分の通知を受けた日の翌日から起算して３月以内に審査請求をした場合には、処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決の送達を受けた日から６月以内（送達を受けた日の翌日から起算します。）に提起しなければならないこととされています。