様式第2号(第3条関係) 
緊急通報サービス利用決定(却下)通知書

年　　月　　日　　　
　　　　　　　　様
士別市長　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日申請のありました緊急通報サービスの利用について、次のとおり決定(却下)しましたので通知いたします。

利用対象者	住所	士別市	
	氏名	　	生年月日	年　　月　　日	性別	男・女	
利用開始日	　　　　年　　月　　日	
貸与の条件	1　利用者は、貸与を受けている装置を適正に管理すること。
2　利用者は、自己の責めに帰すべき理由により装置を喪失又はき損したときは、弁償すること(火災による場合を除く。)。
3　利用者は、利用決定に基づき生じる権利又は義務を第三者に譲渡し、転貸若しくは担保に供してはならない。	
費用負担	1　装置の設置費用は市が負担し、通話に係る費用は利用者が負担する。ただし、所得税課税世帯に属する者の設置に係る費用は、利用者の負担とする。
2　装置の利用に係る消耗品の費用は、市の負担とする。ただし、所得税課税世帯に属する者の装置の利用に係る消耗品の取替えは、利用者の負担とする。
3　装置の移設費用は利用者が負担する。(市長がやむを得ないと認めたものを除く。)	
却下の理由	　	
遵守事項	1　次に該当する場合は、速やかに中止(変更)届出書を提出してください。
　(1)　規則第58条の８に規定する対象者の要件に該当しなくなったとき。
　(2)　利用者の住所・世帯主・世帯区分・電話番号・緊急時連絡先を変更したとき。
　(3)　緊急通報サービスを必要としなくなったとき。
2　次に該当する場合は、利用決定を取り消すことがありますのでご承知ください。
　(1)　規則第58条の８に規定する対象者の要件に該当しなくなったとき。
　(2)　貸与を受けている装置を故意に破損するなど、適正な管理が困難と認められるとき。	
（審査請求及び訴訟の提起）
この決定に不服のあるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３月以内に市長に対して審査請求をすることができます。
処分の取消しの訴えは、この処分の通知を受けた日から６月以内（通知を受けた日の翌日から起算します。）に、士別市を被告として(訴訟において士別市を代表する者は士別市長となります。)、提起しなければなりません。
ただし、処分の通知を受けた日の翌日から起算して３月以内に審査請求をした場合には、処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決の送達を受けた日から６月以内（送達を受けた日の翌日から起算します。）に提起しなければならないこととされています。