様式第６号(第10条関係)
体育館特別設備等設置許可書	
利用目的	　	
利用日時	年　　月　　日　午　	前
後	　　時　　分　から	
	年　　月　　日　午　	前
後	　　時　　分　まで	
利用場所	　体育室	
特殊物件名称、数量	　	

　上記のとおり、特別の施設設備を利用することを許可します。
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　様
士別市教育委員会　　　　　　　　　　
教育長　　　　　　　　　印