様式第５号(第10条関係)
体育館特別設備等設置申請書	
利用目的	　	
利用日時	年　　月　　日　午　	前
後	　　時　　分　から	
	年　　月　　日　午　	前
後	　　時　　分　まで	
利用場所	　	
特殊物件名称、数量	　	

　上記のとおり、特別の施設設備を利用したいので許可を申請します。

　　　　　　年　　月　　日

　士別市教育委員会

　教育長　　　　　様

住所　　　　　　　　　　
申請人　　　　　　　　　　　　　　
氏名