様式第４号(第７条関係)

体育館使用料等後納願
年　　月　　日
　　　士別市教育委員会
　　　　　教育長　　　　　様
住所　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

　下記のとおり士別市総合体育館使用料等の後納を承認くださるようお願いいたします。

記
利用目的	　	
利用時間	年　　月　　日　　午前後　　時　　分から
年　　月　　日　　午前後　　時　　分まで	
利用場所	　	
使用料等	　	
納入月日	　	
後納理由