様式第3号(第4条関係)

（表）
【一般】	
士別市総合体育館 定期利用券	
氏　名　　　　　　　　　　　　

期間	
領収日から
年　　月　　日
まで	

上記のとおり利用を許可します。
士別市教育委員会 教育長	金額 1,200円	

（裏）
注意
1　この利用券は入館の際に係員に提示してください。

2　この利用券は他人に貸与しないでください。

3　この利用券では研修室の利用はできません。

4　入館中は係員の指示に従ってください。	

（表）
【高校生】	
士別市総合体育館 定期利用券	
氏　名　　　　　　　　　　　　

期間	
領収日から
年　　月　　日
まで	

上記のとおり利用を許可します。
士別市教育委員会 教育長	金額 500円	

（裏）
注意
1　この利用券は入館の際に係員に提示してください。

2　この利用券は他人に貸与しないでください。

3　この利用券では研修室の利用はできません。

4　入館中は係員の指示に従ってください。	

（表）
【小・中学生】	
士別市総合体育館 定期利用券	
氏　名　　　　　　　　　　　　

期間	
領収日から
年　　月　　日
まで	

上記のとおり利用を許可します。
士別市教育委員会 教育長	金額 200円	

（裏）
注意
1　この利用券は入館の際に係員に提示してください。

2　この利用券は他人に貸与しないでください。

3　この利用券では研修室の利用はできません。

4　入館中は係員の指示に従ってください。