様式第２号(第３条関係) 
誓約書
年　　月　　日
　士別市長　　様
住所　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　緊急通報装置の貸与を受けるにあたり、下記事項について同意及び誓約いたします。

記

１　緊急通報を発し、緊急通報受信先のコールセンターからの確認通話に応答しない場合は、緊急通報協力員等関係機関の住宅内への立ち入りを認め、安否確認及び援助を目的に立ち入る場合において、住宅等の一部に破損が生じても、修復責任を問いません。
２　地域の安否確認等を目的として、申請に際して提供した私の個人情報を当該装置の返却までの間、緊急通報受信先のコールセンター、消防署、自治会、民生委員及び警察署等の関係者に提供することに同意します。
３　緊急通報装置の設置及び撤去に伴う破損（ねじ穴、壁穴、壁紙破損等）及び原状回復について市に責任を問いません。
４　万が一、緊急通報装置の充電切れや停電、電話回線の不具合等により当該装置が使用できなかった場合についても、市に責任を問いません。
５　見守り機能付きの緊急通報装置が設置された場合、私の生活習慣の情報をコールセンターへ提供することに異議申し立てはしません。

自宅付近略図