様式第１号（第３条関係）
年　　 月　 　日
緊急通報サービス利用申請書

士別市長　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
続柄　　　　　　　電話　　　　　　　
次のとおり緊急通報サービスを利用したいので申請します。
利用者名	（　　　歳）	性　別	男　・　女	
生年月日	年　　　月　　　日	電　話		
世帯主名		続　柄		
住　　所		
世帯区分	１　障がい者世帯　　　　　　　２　その他（　　　　　　　　　）	
住宅の状況	１　自　宅　　　　３　公営住宅　　　　５　その他（　　　　　）
２　借　家　　　　４　アパート　	
緊急時連絡先	氏　名		電　話		
	住　所		続　柄		
	勤務先		
申請理由		
備　考		
添付書類　誓約書（様式第２号）