様式第14号(第15条関係)

公共下水道事業受益者分担金納付管理人申請書

年　　月　　日　

　士別市長　　　　　　　　　　様

納付義務者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

納付管理人　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　納付管理人を決定(変更)したので、士別市朝日町公共下水道事業受益者分担金徴収条例施行規則第15条の規定によりお届けします。
	
納付管理人を決定した場合	
負担金の総額	円　	
土地表示	土地の所在	地目	地積	備考	
			m2		
			m2		
			m2		
納付管理人を変更した場合	
新	　　　　　住所
　　　　　氏名	
旧	　　　　　住所
　　　　　氏名	
異動年月日	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日