様式第12号(第13条関係)

公共下水道事業受益者変更申請書

年　　月　　日　

　士別市長　　　　　　　　　　様

新受益者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

旧受益者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　受益者に変更があったので、士別市朝日町公共下水道事業受益者分担金徴収条例施行規則第13条第1項の規定により申請します。
	
土地の所在	地目	地積	変更年月日	変更の理由	
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