様式第10号(第12条関係)

公共下水道事業受益者分担金相続人代表者指定届

年　　月　　日　

　士別市長　　　　　　　　　　様

相続人　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

　公共下水道事業受益者分担金について、相続人の代表者を次のとおり指定したので、士別市朝日町下水道事業受益者分担金徴収条例施行規則第12条第3項の規定によりお届けします。	
指定相続代表者	
住所		
氏名		
指定年月日	年　　　　月　　　　日	
備考