様式第9号(第12条関係)

公共下水道事業受益者分担金納付義務承継届

年　　月　　日　

　士別市長　　　　　　　　　　様

受益者又は相続人　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　

　公共下水道事業受益者分担金について、相続等により納付義務を承継したので、士別市朝日町公共下水道事業受益者分担金徴収条例施行規則第12条第2項の規定によりお届けします。
	
納付義務者	　　住所

　　氏名	
納付義務承継者	　　住所

　　氏名	
承継月日	年　　　　月　　　　日	
備考