様式第6号(第9条関係)

公共下水道事業受益者分担金減免申請書

年　　月　　日　

　士別市長　　　　　　　　　　　様

受益者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　

　次の事由により、公共下水道事業受益者分担金の減免について、士別市朝日町公共下水道事業受益者分担金徴収条例施行規則第9条第1項の規定により申請します。	
土地の所在	地目	地積	減免申請地積	減免申請理由	
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負担金総額	年次	通知書番号	賦課額	納付済額	減免額	
円	第1年次		円	円	円	
円	第2年次		円	円	円	
円	第3年次		円	円	円	
円	第4年次		円	円	円	
円	第5年次		円	円	円	
合計
円			円	円	円