様式第3号(第7条関係)

公共下水道事業受益者分担金徴収猶予申請書

年　　月　　日　

　士別市長　　　　　　　　　　様

受益者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　次の事由により、士別市朝日町公共下水道事業受益者分担金徴収条例施行規則第7条第3項の規定による徴収猶予の申請をします。

年度(第　　年次)徴収猶予申請の内容	
納入通知書番号	期別	賦課額	納付済額	徴収猶予希望額	徴収猶予希望期間	
	1	円	円	円		
	2	円	円	円		
	3	円	円	円		
計	円	円	円		
徴収猶予の申請理由