様式第25号（第17条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日

保有個人情報利用停止決定等期限延長通知書

(利用停止請求者)　様
(実施機関)　　　印

　　　　年　　月　　日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第102条第２項の規定により、下記のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

記

利用停止請求に係る保有個人情報の名称等		
延長後の期間	日（利用停止決定等の期限　　　　年　　月　　日）	
延長の理由		
担当課	　　　　　部　　　　　課　　　　　係
電話