様式第21号（第15条関係）
　第　　　　　号
年　　月　　日

保有個人情報提供先への訂正決定通知書

(他の実施機関)　殿

 (実施機関)　　　印

　（他の実施機関）に提供している下記の保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第92条の規定により訂正を実施しましたので、同法第97条の規定により、通知します。

記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等		
訂正請求者の氏名等保有個人情報の特定するための情報	（氏名、住所等）	
訂正請求の趣旨		
訂正決定をする内容及び理由	（訂正内容）

（訂正理由）	
担当課	　　　　　部　　　　　課　　　　　係
　　　　　　　　　　電話