様式第12号（第７条関係）

保有個人情報の開示決定等に関する意見書

年　　月　　日

(実施機関)　殿

(ふりがな)
　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　(法人その他の団体にあっては、その団体の代表者名)
　　　　　　　　　　　　　住所又は居所
〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　(法人その他の団体にあっては、その主たる事務所の所在地)
　　　　　　　　　　　　　連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付けで照会のあった保有個人情報の開示について、下記のとおり意見を提出します。

記

開示請求に係る保有個人情報の名称等		
開示に関しての御意見	
□保有個人情報を開示されることについて支障（不利益）がない。

□保有個人情報を開示されることについて支障（不利益）がある。

(1) 支障（不利益）がある部分

(2) 支障（不利益）の具体的理由