様式第75号(第61条関係) 
第　　　　　号　
年　　月　　日　

高齢者福祉事業等利用料減免決定(不承認)通知書

　　　　　　　　　　様

士別市長　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日に申請のありました高齢者福祉事業等利用料減免については次のとおり決定(不承認)になりましたので通知いたします。
記
申請者氏名	　	
申請者住所	　	
決定された事業		
不承認理由	　	

問い合わせ先

（審査請求及び訴訟の提起）
この決定に不服のあるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３月以内に市長に対して審査請求をすることができます。
処分の取消しの訴えは、この処分の通知を受けた日から６月以内（通知を受けた日の翌日から起算します。）に、士別市を被告として(訴訟において士別市を代表する者は士別市長となります。)、提起しなければなりません。
ただし、処分の通知を受けた日の翌日から起算して３月以内に審査請求をした場合には、処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決の送達を受けた日から６月以内（送達を受けた日の翌日から起算します。）に提起しなければならないこととされています。