様式第69号(第39条の2関係)

　　　　　　　　　　様

高額介護合算療養費等支給(不支給)決定通知書
　先に申請のありました高額介護合算療養費等支給について、下記のとおり決定しましたので通知します。
被保険者氏名	　	被保険者証記号	　	被保険者(証)番号	　	

計算対象期間	年　　　　　月　　～　　　　　年　　　　　月	
申請年月日	年　　　月　　　日　	決定年月日	年　　　月　　　日　	
 計算対象期間中の自己負担額の合計額	円	支給額	円	
給付の種類	　	
不支給の理由	　	

支払方法	
窓口払	口座払	
　　お持ちいただくもの	・この通知書
・介護保険被保険者証
・申請書に使用した印鑑	振込先	金融機関	　	
			口座種目	　	
支払場所	　		口座番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
支払期間	　		口座名義人	　	

〒095―8686
北海道士別市東6条4丁目1番地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　士別市長　　　　印

問い合わせ先

	
（審査請求及び訴訟の提起）
１　この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３月以内に北海道介護保険審査会に審査請求をすることができます。
　　連絡先　札幌市中央区北3条西6丁目　北海道保健福祉部高齢者支援局高齢者保健福祉課
　　　　　　 電話011―231―4111
２　この決定の取消を求める訴訟は、次の（１）から（３）までのいずれかに該当する場合を除き、審査請求に対する裁決を経て、裁決があったことを知った日の翌日から起算して６月以内に、士別市に対して提起することができます。
　（１）審査請求があった日から３月を経過しても裁決がないとき。
　（２）決定、決定の執行又は手続きの続行による著しい損害を避けるための緊急の必要があるとき。
　（３）その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。