様式第66号(第39条関係)

高額介護サービス費等支給(不支給)決定通知書

　　　　　　　　　様

士別市長　　　　　　　　印

先に申請のありました、高額介護サービス費等については、下記のとおり決定しましたので通知します。

被保険者氏名	　	被保険者番号	　	

受付年月日	　　　年　月　日	決定年月日	　　　年　月　日	
本人の支払額	　	
支給	　□　する　□　しない	支給金額	円	
不支給の理由	　	

支給の方法	
口座払	窓口払	
振込先	金融機関	　	お持ちいただくもの	本通知書
申請に使用した印鑑	
	口座種類	普通・当座・その他			
	口座番号	　	支払場所	　	
	口座名義	　	支払期間	　	
　問い合わせ先