様式第63号(第38条関係)
社会福祉法人等利用者負担額減額決定通知書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　様

士別市長　　　　　　　　印

　先に申請のありました社会福祉法人等利用者負担額減額については下記のとおり決定しましたので通知します。
	
　	被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	決定年月日	年　　月　　日	　	　	
	決定事項	　	　	
	１承認する	
適用年月日　　　　　　年　　月　　日　　　承認内容
有効期限　　　　　　　年　　月　　日		
	２承認しない	理由		

問い合わせ先

（審査請求及び訴訟の提起）
１　この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３月以内に北海道介護保険審査会に審査請求をすることができます。
　　連絡先　札幌市中央区北3条西6丁目　北海道保健福祉部高齢者支援局高齢者保健福祉課
　　　　　　 電話011―231―4111
２　この決定の取消を求める訴訟は、次の（１）から（３）までのいずれかに該当する場合を除き、審査請求に対する裁決を経て、裁決があったことを知った日の翌日から起算して６月以内に、士別市に対して提起することができます。
（１）審査請求があった日から３月を経過しても裁決がないとき。
（２）決定、決定の執行又は手続きの続行による著しい損害を避けるための緊急の必要があるとき。
　（３）その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。