様式第47号(第28条関係)
介護給付額減額通知書
第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
士別市長　　　　　　　　印

被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

　　　　年　　月　　日にあなたは、(要介護(更新)認定・要支援(更新)認定・要介護状態の区分の変更)申請をしましたが、あなたの介護保険料は下記のとおり未納となっており、すでに保険料徴収権が消滅時効を迎えているためさかのぼって納めていただくことができません。
　保険料未納の方に対し、通常の保険給付を行うことは、被保険者間の公平を損なうことから、介護保険法第69条第1項の規定により、下記期間につき保険給付額の減額及び高額介護サービス費の支給を行わないことに決定したので通知します。
　なお、災害その他特別の事情等が発生した場合には、給付額減額等の措置が対象外となりますので、速やかに下記問い合わせ先に届出をしてください。
給付額減額の措置を行う期間　　　　　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日

給付金減額措置の算定根拠

徴収権消滅期間　：　(未納・時効消滅額／年賦課額)＋(未納・時効消滅額／年賦課額)＋・＝　　　年
納付済期間　：　(納付額／年賦課額)＋(納付額／年賦課額)＋・・・・・・・・・・・・・＝　　　年	
　	年度	未納・時効消滅額	納付額	年賦課額	　	
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
　	
問い合わせ先

（審査請求及び訴訟の提起）
１　この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３月以内に北海道介護保険審査会に審査請求をすることができます。
　　連絡先　札幌市中央区北3条西6丁目　北海道保健福祉部高齢者支援局高齢者保健福祉課
　　　　　　 電話011―231―4111
２　この決定の取消を求める訴訟は、次の（１）から（３）までのいずれかに該当する場合を除き、審査請求に対する裁決を経て、裁決があったことを知った日の翌日から起算して６月以内に、士別市に対して提起することができます。
　（１）審査請求があった日から３月を経過しても裁決がないとき。
　（２）決定、決定の執行又は手続きの続行による著しい損害を避けるための緊急の必要があるとき。
　（３）その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。