様式第45号(第27条関係)
(2号被保険者用)
介護保険給付の支払一時差止等処分通知書
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
士別市長　　　　　　　　印　　
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で、「介護保険給付の支払一時差止等予告通知書」を送付しましたが、いまだ下記の医療保険料等が滞納になっておりますので、介護保険法第68条第1項の規定に基づき、　　　　年　　月　　日以降にあなたが利用する介護サービスについて、「保険給付の支払方法変更(償還払い化)及び保険給付の支払の一時差止め」の措置をとることに決定いたしましたので、通知します。
　なお、被保険者証に保険給付差止の記載を行いますので、　　　　年　　月　　日までに下記問い合わせ先まで被保険者証を提出してください。
　また、この通知により保険給付の支払方法変更(償還払化)及び保険給付の支払の一時差止めの措置がとられた場合でも災害その他特別な事情があると認められる場合には、この措置を中止することになりますので、該当する方は速やかに被保険者証を添えて申し出てください。
【医療保険料等の滞納状況】
　　年度医療保険料等	　　年度医療保険料等	　　年度医療保険料等	
期別	医療保険料等額	うち未納医療保険料等の額	期別	医療保険料等額	うち未納医療保険料等の額	期別	医療保険料等額	うち未納医療保険料等の額	
第　期	　	　	第　期	　	　	第　期	　	　	
第　期	　	　	第　期	　	　	第　期	　	　	
第　期	　	　	第　期	　	　	第　期	　	　	
第　期	　	　	第　期	　	　	第　期	　	　	
第　期	　	　	第　期	　	　	第　期	　	　	
第　期	　	　	第　期	　	　	第　期	　	　	
第　期	　	　	第　期	　	　	第　期	　	　	
第　期	　	　	第　期	　	　	第　期	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	計	　	　	計	　	　	
　　※　上記は　　　　年　　月　　日現在の滞納額です。行き違いに納入された場合にはご了承願います。

問い合わせ先

（審査請求及び訴訟の提起）
１　この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３月以内に北海道介護保険審査会に審査請求をすることができます。
　　連絡先　札幌市中央区北3条西6丁目　北海道保健福祉部高齢者支援局高齢者保健福祉課
　　　　　　 電話011―231―4111
２　この決定の取消を求める訴訟は、次の（１）から（３）までのいずれかに該当する場合を除き、審査請求に対する裁決を経て、裁決があったことを知った日の翌日から起算して６月以内に、士別市に対して提起することができます。
　（１）審査請求があった日から３月を経過しても裁決がないとき。
　（２）決定、決定の執行又は手続きの続行による著しい損害を避けるための緊急の必要があるとき。
　（３）その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。