様式第43号(第26条関係)
介護保険滞納保険料控除通知書
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
士別市長　　　　　　　　印　　

被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

　　　　年　　月　　日付け、　　　第　　　号により、あなたの保険給付について一時差止めを行い、その後も納付をお願いしていたところですが、いまだに介護保険料が納付されていません。
　保険料が滞納のままですと、制度の運営に重大な支障をきたすため、介護保険法では滞納されている方に対し、一時差止めの対象となっている介護給付費から滞納保険料を控除する措置が定められています。
　したがいまして、介護保険法第67条第3項の規定に基づき、下記のとおり、あなたの一時差止対象となっている保険給付から保険料を控除することに決定しましたので通知します。
　なお、被保険者証の支払方法の変更の記載を消除しますので、下記の期日までに被保険者証と印かんをご持参ください。
　　　　　　　○　期日　　　　　　年　　月　　日

【一部差止めの給付費の内容(A)】　　　　　　　　　　　【控除保険料額(B)】
利用者	サービスの種類	給付額(円)	　	年度	期別	保険料額	納期限	
　	　	　		　	　	　	　	
　	　	　		　	　	　	　	
　	　	　		　	　	　	　	
　	　	　		　	　	　	　	
　	　	　		　	　	　	　	
　	　	　		　	　	　	　	
　	　	　		　	　	　	　	
　	　	　		　	　	　	　	
　	　	　		　	　	　	　	
　	　	　		　	　	　	　	
　	　	　		　	　	　	　	
　	　	　		　	　	　	　	
　	　	　		　	　	　	　	
　	　	　		　	　	　	
合計	　		合計	　	　	

　	滞納保険料控除後の保険給付費支給額(A－B)	　	
　※なお、滞納保険料控除後の保険給付費支給額に記載がある場合は、金融機関の通帳をご持参ください。

　問い合わせ先