様式第38号(第24条関係)

納入通知書

年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
士別市長　　　　　　　　印　　

＊　　　年度分の介護保険料額が次のとおり決定しましたので通知します。
	
　	被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	決定年月日	　　年　　月　　日	　	　	
	決定理由	　		
期別保険料額 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　年間保険料額	納期(月)	保険料額	　	
　	　　　年度に納付する保険料額
円　　	　	　	普通徴収	特別徴収		
			第1期7月
第2期8月
第3期9月
第4期10月
第5期11月
第6期12月
第7期1月
第8期2月
随時3月
随時4月	　	　		

　これからの保険料納付方法等					
　	保険料徴収方法	　	　					
	特別徴収義務者	　						
	特別徴収対象年金	　						
　					
　	計	　	　		
	合計額	　		
　　特別徴収の欄に金額の記載がある場合は、年金からの特別徴収となります。
　保険料算定の基礎	
　	期間　	月数
①	所得段階区分　	保険料率
②	保険料算出額
②×①	保険料額
＊	　	
	　	　	　	　	　	　		
　普通徴収の場合の納期限	
　	納期	納期限	納期	納期限	普通徴収の場合の納入場所
　・士別市役所出納窓口
　・金融機関窓口等
問い合わせ先

	
	第1期
第2期
第3期
第4期
第5期
第6期	年　月　日
年　月　日
年　月　日
年　月　日
年　月　日
年　月　日	第7期
第8期
第　期
第　期
第　期
第　期	年　月　日
年　月　日
年　月　日
年　月　日
年　月　日
年　月　日		
　
（審査請求及び訴訟の提起）
１　この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３月以内に北海道介護保険審査会に審査請求をすることができます。
　　連絡先　札幌市中央区北3条西6丁目　北海道保健福祉部高齢者支援局高齢者保健福祉課
　　　　　　 電話011―231―4111
２　この決定の取消を求める訴訟は、次の（１）から（３）までのいずれかに該当する場合を除き、審査請求に対する裁決を経て、裁決があったことを知った日の翌日から起算して６月以内に、士別市に対して提起することができます。
　（１）審査請求があった日から３月を経過しても裁決がないとき。
　（２）決定、決定の執行又は手続きの続行による著しい損害を避けるための緊急の必要があるとき。
　（３）その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。