様式第37号(第23条関係)
納入通知書(介護保険料額決定通知書)兼	特別徴収額(仮徴収)変更通知書
　　　特別徴収中止通知書	
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
士別市長　　　　　　　　印　　

＊　　　年度分の介護保険料(仮徴収)額を次のとおり変更しましたので通知します。
＊　　　年度分の介護保険料の特別徴収を中止し、次のとおり普通徴収することとしましたので通知します。	
　	被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	変更年月日	　　年　　月　　日	　	　	
	変更事由	　		
　年間保険料額　　　　　　　　　　　　　期別保険料額	
　	　　　年度に納付する保険料額
円　	　	納期　月	変更前の保険料額	変更後の保険料額	　	
				普通徴収	特別徴収	普通徴収	特別徴収		
　これまでの保険料納付等	第1期7月
第2期8月
第3期9月
第4期10月
第5期11月
第6期12月
第7期1月
第8期2月
第　期　月
第　期　月
第　期　月
第　期　月	　	　	　	　		
　	保険料徴収方法	　	　							
	特別徴収義務者	　								
	特別徴収対象年金	　								
　これからの保険料納付等							
　	保険料徴収方法	　	　							
	特別徴収義務者	　		計	　	　	　	　		
				合計額	ア	イ		
	特別徴収対象年金	　		差引増減額	　		
				保険料段階	　	　		
　　特別徴収の欄に金額の記載がある場合は、年金からの特別徴収となります。
　(変更後の)保険料算定の基礎	
　	期間
	月数
①	所得段階区分
	保険料率
②	保険料算出額
②×①／	保険料額
＊	　	
	　	　	　	　	　	　		
　普通徴収の場合の納期限	
　	納期	納期限	納期	納期限	普通徴収の場合の納入場所
　・士別市役所出納窓口
　・金融機関窓口等
問い合わせ先

	
	第1期
第2期
第3期
第4期
第5期
第6期	年　月　日
年　月　日
年　月　日
年　月　日
年　月　日
年　月　日	第7期
第8期
第　期
第　期
第　期
第　期	年　月　日
年　月　日
年　月　日
年　月　日
年　月　日
年　月　日		
（審査請求及び訴訟の提起）
１　この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３月以内に北海道介護保険審査会に審査請求をすることができます。
　　連絡先　札幌市中央区北3条西6丁目　北海道保健福祉部高齢者支援局高齢者保健福祉課
　　　　　　 電話011―231―4111
２　この決定の取消を求める訴訟は、次の（１）から（３）までのいずれかに該当する場合を除き、審査請求に対する裁決を経て、裁決があったことを知った日の翌日から起算して６月以内に、士別市に対して提起することができます。
　（１）審査請求があった日から３月を経過しても裁決がないとき。
　（２）決定、決定の執行又は手続きの続行による著しい損害を避けるための緊急の必要があるとき。
　（３）その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。