様式第36号(第23条関係)

介護保険料還付(充当)通知書
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
士別市長　　　　　　　　印　　

　　あなたの納めた保険料が納めすぎになりましたので、次のとおり充当した後にお返しします。	
　	被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　還付する金額　　　　　　　　　納め過ぎた金額(過誤納金)の内訳	
　	過誤納金額算出金額
年度　　　	　	納期	特別徴収	普通徴収	延滞金	納めた金額	徴収年月日	過誤納金額	　	
			　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　	　		
　	納めすぎた金額(過誤納金額)
a	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　	　		
　	充当金額
b	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　	　		
　	特別徴収にかかる死亡により生じた過誤納金額のうち、年金保険者に返す額
b´	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　	　		
　	還付加算金
c	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　	　		
　	お返しする金額(還付金額)
a－b－b´＋c	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　		
　充当金額の内訳	
　	納付年度	納期	保険料	保険料充当金額	延滞金	延滞金充当金額	　	
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
還付金の受け取り方法
　お返しする保険料・延滞金を下記の金融機関に振り込みます。	
　	金融機関名
　　　　　銀行　　　　　支店	種目
	口座番号
	口座名義人
	　	
　　　
取扱金融機関がない人は士別市役所出納窓口で還付金をお返しすることになります。
　　　　持参するもの
　　①　この通知書　　②　印鑑　　③　被保険者証
　問い合わせ先

（審査請求及び訴訟の提起）
１　この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３月以内に北海道介護保険審査会に審査請求をすることができます。
　　連絡先　札幌市中央区北3条西6丁目　北海道保健福祉部高齢者支援局高齢者保健福祉課
　　　　　　 電話011―231―4111
２　この決定の取消を求める訴訟は、次の（１）から（３）までのいずれかに該当する場合を除き、審査請求に対する裁決を経て、裁決があったことを知った日の翌日から起算して６月以内に、士別市に対して提起することができます。
　（１）審査請求があった日から３月を経過しても裁決がないとき。
　（２）決定、決定の執行又は手続きの続行による著しい損害を避けるための緊急の必要があるとき。
　（３）その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。