様式第12号(第8条関係)

介護保険要介護状態・要支援状態区分変更通知書

第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　様

士別市長　　　　　　　　印　

　あなたの要介護状態・要支援状態区分は変更がありませんでした。	
　	　被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	被保険者氏名
	　	　	
　検査結果	
　	今までの要介護状態・要支援状態区分	　	
問い合わせ先

（審査請求及び訴訟の提起）
１　この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３月以内に北海道介護保険審査会に審査請求をすることができます。
　　連絡先　札幌市中央区北3条西6丁目　北海道保健福祉部高齢者支援局高齢者保健福祉課
　　　　　　電話011―231―4111
２　この決定の取消を求める訴訟は、次の（１）から（３）までのいずれかに該当する場合を除き、審査請求に対する裁決を経て、裁決があったことを知った日の翌日から起算して６月以内に、士別市に対して提起することができます。
　（１）審査請求があった日から３月を経過しても裁決がないとき。
　（２）決定、決定の執行又は手続きの続行による著しい損害を避けるための緊急の必要があるとき。
　（３）その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。