様式第８号（第13条関係）

辞　　退　　届

士別市長　　　　　　　　　様

　以下の理由により士別市意思疎通支援事業の意思疎通支援者としての登録を辞退させていただきたく、届け出いたします。

理　由

　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名