様式第74号(第61条関係)

年　　月　　日

高齢者福祉事業等利用料減免申請書

　　　士別市長　　　　様

　次のとおり、高齢者福祉事業等に係る利用料について減免を申請します。

申請者氏名	　　	
申請者住所	　	
申請する事業		
申請理由