様式第73号(第42条関係)
介護保険総合条例第28条第4号に規定する事業に係るサービス契約書

　　　　　　　　　　　(以下「利用者」という。)と、士別市長　　　　　　　(以下「事業者」という。)は、事業者が利用者に対して行う介護老人福祉施設サービスについて、次のとおり契約します。
　(契約の目的)
第1条　事業者は、利用者に対し、介護保険法令の趣旨にしたがって、介護老人福祉施設サービスを提供し、利用者は、事業者に対し、そのサービスに対する料金を支払います。
　(契約期間)
第2条　この契約の契約期間は　　　　年　　月　　日から利用者の要介護認定の有効期間満了日までとします。
2　契約満了日の7日前までに、利用者から事業者に対して、文書により契約終了の申出がない場合、かつ、利用者が要介護認定の更新で要介護者(要介護1～要介護度5)と認定された場合、契約は更新されるものとします。
　(施設サービス計画)
第3条　事業者は次の各号に定める事項を介護支援専門員に行わせます。
　(1)　利用者について解決すべき課題を把握し、利用者の意向を踏まえた上で、介護福祉施設サービスの目標及びその達成時期、サービスの内容、サービスを提供する上での留意点等を盛り込んだ施設サービス計画を作成します。
　(2)　必要に応じて施設サービス計画を変更します。
　(3)　施設サービス計画の作成及び変更に際してはその内容を利用者及びその家族に説明します。
　(介護老人福祉施設サービスの内容)
第4条　事業者は、施設サービス計画に沿って、利用者に対し居室、食事、介護サービス、その他介護保険法令の定める必要な援助を提供します。また、施設サービス計画が作成されるまでの期間も、利用者の希望、状態等に応じて、適切なサービスを提供します。
2　利用者が、利用できるサービスの種類は［重要事項説明書］のとおりです。事業者は、［重要事項説明書］に定めた内容について、利用者及びその家族に説明します。
3　事業者はサービス提供に当たり、利用者又は他の入所者等の生命又は身体を保護するため、緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為を行いません。
　(要介護認定の申請に係る援助)
第5条　事業者は、利用者が要介護認定の更新申請を円滑に行えるよう利用者を援助します。
2　事業者は、利用者が希望する場合は、要介護認定の申請を利用者に代わって行います。
　(サービスの提供の記録)
第6条　事業者は、介護老人福祉施設サービスの提供に関する記録を作成することとし、これをこの契約終了後2年間保管します。
2　利用者は、当該利用者に関する前項のサービス実施記録を閲覧できます。
3　利用者は、当該利用者に関する第1項のサービス実施記録の複写物の交付を受けることができます。
　(料金)
第7条　利用者は、サービスの対価として［重要事項説明書］に定める利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額を支払います。
2　利用者は、当月の料金の合計額を翌月末までに事業者が指定する方法で支払います。
3　事業者は、利用者から料金の支払を受けたときは、利用者に対して領収書を発行します。
　(料金の変更)
第8条　事業者は、利用者に対して、2月前までに文書で通知することにより利用料及び食費等の単価の変更(増額又は減額)を申し入れることができます。
2　利用者が料金の変更を承諾する場合、新たな料金に基づく「同意書」を作成し、お互いに取り交わします。
3　利用者は、料金の変更を承諾しない場合、事業者に対し、文書で通知することにより、この契約を解約することができます。
　(契約の終了)
第9条　利用者は、事業者に対して7日前までに文書で通知することにより、この契約を解約することができます。
2　次の事由に該当した場合、事業者は利用者に対して、30日間の予告期間をおいて文書で通知することにより、この契約を解約することができます。
　(1)　利用者のサービス料金の支払が正当な理由なく6月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合
　(2)　利用者が連続して3月以上病院又は診療所に入院すると見込まれる場合若しくは入院した場合
　(3)　利用者が、事業者やサービス従業者又は他の入所者に対して、この契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合
　(4)　やむを得ない事情により施設を閉鎖又は縮小する場合
3　利用者が、要介護認定の更新で非該当(自立又は要支援)と認定された場合、所定の期間の経過をもってこの契約は終了します。ただし、平成17年3月31日までは本条項は適用されません。
4　次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
　(1)　利用者が他の介護保険施設に入所した場合
　(2)　利用者が死亡した場合
　(退所時の援助)
第10条　事業者は、契約が終了し利用者が退所する際には、利用者及びその家族の希望、利用者が退所後におかれることとなる環境等を勘案し、円滑な退所のために必要な援助を行います。
　(秘密保持)
第11条　事業者及びサービス従業者は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。
2　事業者は、利用者及びその家族からあらかじめ文書で同意を得ない限り、居宅介護支援事業者等に対し、利用者及び当該家族の個人情報を提供しません。
　(賠償責任)
第12条　事業者は、サービスの提供にともなって、事業者の責めに帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合は、利用者に対してその損害を賠償します。ただし、利用者に故意又は重大な過失が認められる場合には、事業者の損害賠償がなされない場合があります。
　(連絡義務)
第13条　事業者は、利用者の健康状態が急変した場合は、あらかじめ届けられた連絡先に可能な限り速やかに連絡するとともに、医師に連絡を取る等必要な処置を行います。
　(相談・苦情対応)
第14条　事業者は、利用者からの相談、苦情等に対応する窓口を設置し、施設の設備又はサービスに関する利用者の要望、苦情等に対し迅速に対応します。
　(本契約に定めのない事項)
第15条　利用者及び事業者は、信義誠実をもってこの契約を履行するものとします。
2　この契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを尊重し、双方が誠意を持って協議の上定めます。

　上記の契約を証するため、本書2通を作成し、利用者、事業者が記名押印の上、1通ずつ保有するものとします。
　　　　　　　年　　月　　日
契約者氏名　　　　　　　　　　　

(事業者)　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　士別市東6条4丁目1番地 　　　　　
氏名　士別市長　　　　　　　　　印　　

(利用者)　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　

(代理人)　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　
続柄　　　　　電話