様式第72号(第42条関係)

介護保険総合条例第　条第　号に規定する事業に係るサービス契約書
　　　　　　　　　　　　　　　　介護予防支援利用契約書
　　　　　　　　　　　　　　(以下｢利用者｣という。)と、士別市長　　　　　(以下｢事業者｣という。)は、事業者が利用者に対して行う介護予防支援について、次のとおり契約を締結します。
(契約の目的)
第1条　事業者は、介護保険に関する法令の趣旨及びこの契約書に従い、公正中立な立場から、利用者が可能な限り居宅においてその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、利用者に対し、介護予防サービス計画を作成するとともに、介護予防サービス等の提供が確保されるよう介護予防サービス事業者及び関連機関との連絡調整その他の便宜を図ります。
(契約期間)
第2条　本契約の有効期間は契約締結の日から利用者の要支援認定の有効期間満了日までとします。
2　契約満了日までに利用者から事業者に対して、文書による契約終了の申し出がない場合は、本契約はさらに同じ条件で自動更新されるものとし、以後も同様とします。
(介護予防支援の担当者)
第3条　事業者は、介護保険法に定める介護支援専門員を利用者への介護予防支援の担当者として任命し、その選定又は交代を行った場合は、利用者にその氏名を文書で通知します。
2　利用者は、事業者が選定した介護予防専門員が業務遂行上不適当と認められる場合には、その理由を明らかにしたうえで、事業者に対し介護支援専門員の交替を求めることができます。
(介護予防サービス計画の作成)
第4条　事業者は次の各号に定める事項を介護支援専門員に担当させ、利用者が介護予防サービスを適切に利用することができるように、利用者の依頼を受け、利用者の心身の状況、置かれている環境並びに利用者及び利用者の家族の希望等を勘案し、介護予防サービス計画の作成等を行います。
　(1)　利用者の居宅等を訪問し、利用者及びその家族等に面接して情報を収集し、解決すべき課題を把握します。
　(2)　当該地域における介護予防サービス事業者等に関するサービス内容、利用料等の情報を適正に利用者及びその家族等に提供し、利用者にサービスの選択を求めます。
　(3)　提供されるサービスの目標、その達成時期、サービス提供するうえでの留意点を盛り込んだ介護予防サービス計画の原案を作成します。
　(4)　介護予防サービス計画の原案に位置付けた指定サービス等について、保険給付の対象となるか否かを区分したうえで、その種類、内容、利用料等について利用者及びその家族等に説明し利用者から文書による同意を受けます。
　(5)　その他、介護予防サービス計画作成に関する必要な支援を行います。
(介護予防サービス計画作成後の経過観察、再評価)
第5条　事業者は、介護予防サービス計画作成後においても、次の各号に定める事項を介護支援専門員に担当させます。
　(1)　利用者及びその家族と定期的に連絡をとり、経過の把握に努めます。
　(2)　介護予防サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう指定介護予防サービス事業者等との連絡調整を行います。
　(3)　利用者の状況について定期的に再評価を行い、状態の変化等に応じた介護予防サービス計画の変更及び要支援認定区分の変更申請に必要な支援等を行います。
(介護予防サービス計画の変更)
第6条　利用者が介護予防サービス計画の変更を希望した場合、又は事業者が介護予防サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業者は、利用者の意見を尊重するとともに、事業者と利用者双方の合意をもって介護予防サービス計画の変更を行います。
(給付管理)
第7条　事業者は、介護予防サービス計画作成後、その内容に基づき毎月給付管理票を作成し、北海道国民健康保険団体連合会に提出します。
(要介護認定等の申請に係る支援)
第8条　事業者は、利用者が要介護認定又は要支援認定の更新申請及び状態の変化に伴う区分変更申請を円滑に行われるよう利用者を支援します。
2　事業者は、利用者が希望する場合には、前項の申請を利用者に代って行います。
(サービス提供の実施記録等)
第9条　事業者は、介護予防支援の提供に関する記録を作成し、これを本契約終了後2年間保管します。
2　利用者は、事業者の営業時間内にその事業所において、利用者に関する前項のサービス実施の記録を閲覧できます。
3　利用者は、利用者に関する第1項のサービス記録の複写物の交付を受けることができます。
(費用)
第10条　事業者が提供する介護予防支援に対する費用は、指定介護予防支援に要する費用の額の算定に関する基準(平成18年厚生労働省告示第129号)により算出した額とし、利用者からは、利用者の過失に伴い保険給付金が事業者に支払われない場合を除き費用を徴収しません。
(秘密保持)
第11条　事業者、介護支援専門員及び事業者の使用する者は、サービスを提供するうえで知り得た利用者及びその家族に関する秘密を、正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。
2　事業者は、利用者からあらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。
3　事業者は、利用者の家族からあらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、当該家族の個人情報を用いません。
(契約の終了事由)
第12条　利用者は、次の各号に基づく契約の終了がない限り、本契約の定めるところにしたがい、事業者が提供するサービスを利用することができます。
　(1)　利用者が死亡等により介護保険の被保険者の資格を喪失したとき。
　(2)　利用者の要支援認定区分が非該当(自立)と認定されたとき。
　(3)　利用者が介護保険施設等に入所(入院)したとき。
　(4)　事業者が介護保険の指定を取り消されたとき、又は指定を辞退したとき。
　(5)　第13条、第14条及び第15条に基づき本契約が解約又は解除されたとき。
(利用者からの中途解約)
第13条　利用者は、本契約の有効期間中、本契約を解約することができます。この場合には、利用者は契約終了を希望する日の7日前までに事業者に通知するものとします。
2　利用者は、事業者が作成した介護予防サービス計画に同意できない場合には、本契約を即時に解約することができます。
(利用者からの契約解除)
第14条　利用者は、事業者若しくは介護支援専門員が次の各号に該当する行為を行ったときは、本契約を解除することができます。
　(1)　事業者若しくは介護支援専門員が正当な理由なく本契約に定める介護予防支援を実施しないとき。
　(2)　事業者若しくは介護支援専門員が第11条に定める守秘義務に違反したとき。
　(3)　事業者若しくは介護支援専門員が故意又は過失により、利用者若しくはその家族等の身体、財産、信用等を傷つけ、又は著しい背信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められたとき。
(事業者からの契約解除)
第15条　事業者は、やむを得ない事情がある場合、利用者に対して、1月間の予告期間をおいて理由を示した文書で通知をすることにより、本契約を解約することができます。ただし、この場合は、事業者は利用者が当該地域の他の指定介護予防支援事業者に関する情報提供をします。
2　事業者は、利用者が次の各号に該当する行為を行ったときは、文書で通知することにより、直ちに本契約を解除することができます。
　(1)　介護予防支援の実施にあたり、利用者及びその家族等が、利用者の心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、また不実の告知等を行い、その結果、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせたとき。
　(2)　利用者若しくはその家族等が故意又は過失により、介護支援専門員の身体、財産、信用等を傷つけ、又は著しい背信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められたとき。
(賠償責任)
第16条　事業者は、サービスの提供にともなって、事業者の責に帰すべき事由により利用者に対して損害を及ぼした場合には、その損害の程度に応じて賠償する責任をもちます。
(苦情対応)
第17条　事業者は、利用者からの相談、苦情等に対応する窓口を設置し、自らが提供した介護予防支援又は介護予防サービス計画に位置付けた介護予防サービス等に対する利用者の要望、苦情等に対して迅速に対応します。
(介護予防支援業務の一部委託)
第18条　事業者は、利用者の了承を得て介護予防支援に係る業務の一部を指定居宅介護支援事業所に委託することができるものとし、委託する場合は、委託先事業所名を本契約書に明記します。
(本契約に定めのない事項)
第19条　利用者と事業者は、信義に従って誠実に本契約を履行するものとし、本契約に定めのない事項については、双方誠意をもって協議のうえ定めます。
　上記の契約を証するため、本書2通を作成し、利用者、事業者が記名押印のうえ、各1通を保有するものとします。
　　　　　　　年　　月　　日
事業者　住所　士別市東6条4丁目1番地　　　　　　　　　　　
氏名　士別市長　　　　　　　　　　　　印　　　　　
利用者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　
代理人　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　
　　　この契約に定める介護予防支援を委託する事業所に関する記載
事業所名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
事業所所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
事業所責任者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
介護支援専門員名