様式第１号（第５条関係）

　　年度　就学援助費受給申請書（兼世帯票）	学校名		
士別市教育委員会様
就学援助費を受給したく、必要書類を添えて申請します。

　　　　年　　　月　　　日
保護者　　　　　住所　　士別市
(口座名義人)氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞
※本人による署名の場合、押印は不要
電話（　　　　　　　　　　　　　　　　）	住宅の形態	1. 持家
2. 借家
3. アパート
4. 公営住宅
5. 社宅
6. その他
（　　　　　　）	【オンライン学習通信費の支給に係る家庭内インターネット環境の確認】　　※□にレ点を記入

□	
家庭にインターネット環境（Ｗｉ－Ｆｉ）がある。
⇒（いずれか選択）　□　オンライン学習で使うことができる。
　　　　　　　　　　□　オンライン学習で使うことはできない・認めない。	

□	
家庭にインターネット環境がない	

	
			【同意・委任事項】
就学援助費の受給申請にあたり、次の事項について同意・委任します。
1. 就学援助の認定又は取消しに係る審査のため、課税台帳、住民基本台帳等の必要な情報を閲覧することに同意します。
2. オンライン学習通信費の決定に際し、士別市教育委員会からインターネット契約書等の契約状況が確認できる書類等の提示を求められた場合、情報提供を行うことに同意します。
3. 学校給食費の受領について、士別市給食会に委任します。
4. 通学費の受領について、士別軌道株式会社又は道北バス株式会社に委任します。
5. 修学旅行費、校外活動費、生徒会費の受領について、児童生徒の在籍する学校長に委任します。
6. 児童生徒の当該校に在籍する期間中に支払が生じた学用品費等に著しい滞納がある場合、学校長の申し立てにより、学用品費等の受領を、児童生徒の在籍する学校長に委任します。
　　　年　　　月　　　日
委任者（保護者）氏名　　　　　　　　　　　　　印
※本人による署名の場合、押印は不要	
	家賃	月額　　　　　円		
【申請理由・生活状況記入欄】（申請に至った事情など詳しく記入してください）		
申請児童生徒
新入学児童生徒	氏名	続柄	生年月日	年齢	学年	前年度就学援助		
						有　・　無		
						有　・　無		
						有　・　無		
上記以外の家族状況
（前年末）	氏名	続柄	生年月日	年齢	勤務先又は学校名		
						※学校長記入欄	【該当がある場合は番号を〇で囲んでください】
1. ＰＴＡ会費・学級費等、学校納付金の減免が行われている。
2. 保護者の職業が不安定で生活状況が困窮している者。
3. 学校納付金の納付が延滞している者、若しくは昼食費の支払及び被服・学用品費等の購入に困窮している者。
4. その他特別な事情により著しく経済的に困窮している者。（具体的に）（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

								
							申請児童生徒・新入学児童生徒が就学援助の必要な者であることを報告します。
　　　　　　年　　月　　日

士別市教育委員会様　　学校名	
学校長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　	
振込口座	ﾌﾘｶﾞﾅ		援助を希望する理由（該当に〇）	1. 生活保護を受けている。
2. 生活保護が停止、又は廃止された。
3. 市民税が非課税。
4. 市民税が減免された。
5. 国民年金の掛金が減免された。
6. 国民健康保険税が減免された。
7. 児童扶養手当の支給を受けている。
8. 個人事業税が減免された。
9. 固定資産税が減免された。
10.生活福祉資金の貸付を受けている。			
	口座名義						
					※教育委員会記入欄	認定区分	1. 要保護
2. 準要保護	認定月日	　　　年　　月　　日	受付印	
	金融機関	銀行
信金
農協									
						認定要件	1. 左記の理由により該当
2. 収入要件により該当（　　　　　倍）		
	支店	本店（本所）
支店（支所）
営業部　　　							
						備考			
	口座番号